Region/ክልል Day of week/የሳምንት ቀን

City/ከተማ Day/ቀን

Month/ወር Year/ዓመት

Authority Name/ የባለሥልጣን ስም Time/ቀንታ AM ጠዋት PM ከሰዓት

Name/ስም Middle Name/የአባት ስም Last/የአያት ስም

Date of Birth/የትውልድ ቀን Day/ቀን Month/ወር Year/ዓ.ም Sex/ወንድ/Male/ሴት/Female City of /ከተማ

Driving License Number/የንብረት ፈቃድ ቁጥር State/የክልል ሁኔታ Grade/ደረጃ License Exp./ልዩ የፈቃድ ቀን

Vehicle Plate No/የመኪና ቁጥር Trailer plate No/የትራይለር ቁጥር Make/አይነት Style/ስለት Color/ቀለም

Commercial Vehicle/የንግድ መኪና Passenger Vehicle/የተሳፋሪ መኪና Automobile/መኪና MotorCycle/ብስክሌት Tricycle/ሶስት እግር ብስክሌት Other/ሌላ

Vehicle occurrence location/የተሳፋሪ ቦታ በተጠቃሚ ቦታ

Region/ክልል City/ከተማ Sub City/Zone ከተማ Special location ልዩ ቦታ

Commit the following offence/የተደረገው የወንጀል ተግባር Category of offence/የወንጀል ክፍል

Other offence/ሌላ የተደረገው ተግባር

Comment pertaining to the offence/ ስለተደረገው ተግባር ማብራሪያ

Crash/ጉዳት Property damage/የንብረት ጉዳት Injury to another/የሌላን ጉዳት Fatal/የሞት ክስተት

Criminal violation/የወንጀል ተግባር Arrest/በቅርብ ጊዜ ማስያዣ License surrendered/ልዩ ፈቃድ ተሰጥ

Name Officer/የተጠቃሚ ስም ID Number/የመታወቂያ ቁጥር Signature/ስምምነት

Warning: - Failure to sign may lead to your arrest. ማስጠንቀቂያ: ያልፈረሙ የወንጀል ማስጠንቀቂያ ይወሰዳል

I sign my name is evidence of receipt of this charge and not as an admission of guilt will comply with the requirements/ የስም ፈረም የደረሰኝ መረጃ እንደ እውነተኛ አይደለም እና የሚገባ መስርያ እንደሚያደርግ

Signature/ስምምነት በስምምነት: እኔ እንደ ተጠቃሚ በሚሰጠው የተደረገው የወንጀል ተግባር ላይ ማስረጃ እንደሆነ እሰጣለሁ። እንዲሁም በሚሰጠው የተደረገው የወንጀል ተግባር ላይ እንደ ማስተዋል እሰማለሁ።

Sub City/Zone ከተማ

Woreda/ወረዳ

House Number/የቤት ቁጥር

Tel. Number/ስልክ ቁጥር