SOSYAL GÜVENLİK SİCİL NUMARASI (T.C. Kimlik Numarası)

9 8 4 2 2 0 3 1 6 7 2

BELGENİN MAHİYETİ

İLK ☑

TEKRAR ☐

1 Adı

RIHAM AYMAN JAMAL

2 Soyad

AYYAD

3 İlk Soyadı

4 Baba Adı

AYMAN

5 Ana Adı

SUHA

6 Doğum Yeri

ÜRDÜN

7 Doğum Tarihi

07.05.1995

8 Yabancı Uyruklu ise Ülke Adı

JO

9 Öğrenim durumu Mezuniyet yılı:

Yüksek o veya fakülte Mezuniyet Bölümü: fakülte

12 Sigortalılık Türü/Kodu

Hizmet Akdine tabi çalışanlar 4/a ☑

Kendi adına bağımsız çalışanlar muhtar-jokey 4/b ☐

Geçici 20. maddeye tabi çalışanlar ☐

13 01.10.2008 Tarihinden Önce Hizmeti Varsa;

Kurumu

SSK

BAG

Sicil Numarası

3435202433323

14 4857 Sayılı Kanunun 13'üncü maddesine göre kısmi süreli, 14'üncü maddesine göre çağrı üzerine ya da ev hizmetlerinde 30 günden az çalışıyor mu?

Evet ☐

Hayır ☑

15 4-a sigortalılığından dolayı yaşlılık aylığı alıyorsa devam edeceği sigorta türü

Sos. Güv. Des. Primi ☐

Tüm Sig. Kolları ☐

16 Sigortalının işe başladığı tarih

20.12.2024

17 Meslek Adı ve Kodu

Satın Alma Sorumlusu-3323.02

18 4857 SK 30uncu maddesine göre çalıştırılacaksa

Engelli ☐

Eski Hükümlü ☐

19-6356 SK gereğince belirlenen görev kodu:

02

20 Kendi adına bağımsız çalışan sigortalının

Bağımsız Faaliyetin Adı

İl

İlçe

Köy

21 ÇSGB İŞ KOLU: 00

ÇSGB BÖLGE MÜDÜRLÜĞÜ DOSYA NUMARASI

22 SGK İŞYERİ SİCİL NUMARASI

M

İŞKOLU

YENİ

ESKİ

İŞYERİ SIRA NO

İL KOD

İLÇE

KONT NO

ALT İŞV.

4682 02 02 1397982 034 12 80 000

23 Vergi Numarası

24 İşverenin/İşyerinin/İlgili Kuruluşun Adı-Soyadı/Ünv.

KROGMAN METAL ANONİM ŞİRKETİ

İşyerinin (Kurumu) Adresi

ESENTEPE MAH. ALTKAYA SK. POL CENTER A BLOK İSTANBUL ŞİŞLİ No:1/52

25 Yukarıda yazılı hususların gerçeğe uygun olduğunu beyan ederim.

Sigortalının adı-soyadı, İmzası

26 Yukarıda yazılı hususların sigortalının nüfus cüzdanındaki ve beyan ettiği resmi belgelerdeki kayıtlara uygun olduğunu, belgenin 5510, 4857, 5953, 854 ve 2821 sayılı kanunlarda belirtilen yükümlülükler esas alınarak düzenlendiğini beyan ederim Onaylayan Yetkilinin (Kaşe/Mühür/İmza)